La Lettre du Neurologue

Neurologie périphérique : surtout, ne pas perdre la main… à l’époque de Twitter

Peripheral nervous system: to keep his hand in... at the time of Twitter

BT. Maisonobe*

Nous avons vu dans les derniers numéros de Nerf & Muscle, à travers les mises au point sur la maladie d’Hirayama et les périneuriomes, l’importance de l’analyse clinique et de la connaissance historique des concepts avant de se lancer dans la moindre exploration complémentaire.
Dans ce numéro, P. Bouche revient sur un syndrome classique, a priori très bien connu de l’ensemble des neurologues, le défilé thoracobrachial neurologique. Mais nous avons encore, de temps en temps, l’expérience de patientes qui ont erré dans la recherche diagnostique, multiplié les IRM, se sont fait opérer sans succès d’un canal carpien ou, pire, du rachis cervical. Le diagnostic est là, devant nous, dans les symptômes rapportés par la patiente (par exemple, paralysie très nette au froid ou “signe du congélateur”), dans les signes cliniques (une atteinte de la main en C8 mais prédominante sur un versant, plus ulnaire ou plus médian), ou grâce à un simple test clinique (l’effleurement de la face interne de l’avant-bras est moins bien perçu, alors que la patiente ne se plaint d’aucune douleur ou d'insensibilité). Il existe ainsi une série de symptômes, signes, tests cliniques très simples et peu “chronophages” qui, à l’image d’une boîte à outils de premier secours, nous permettent d’évoquer plusieurs atteintes neuromusculaires particulières.
Cela est vrai dans la pathologie musculaire (voir l’article de T. Stojkovic et R. Ben Yaou sur les syndromes scapulopéroniers, p. 16 ), mais c’est aussi le cas pour les atteintes neurologiques périphériques. Par exemple, comment raisonner devant un déficit moteur de la main ? Nous pouvons citer, comme un inventaire à la Prévert : le signe du “bec de cygne” (nerf interosseux antérieur) ou le signe de Wartenberg (nerf ulnaire), l’importance de l’étude de l’extension propre de l’index, la discordance motrice-sensitive de l’innervation du médian, la particularité de la double innervation du IVe doigt, le coup de “sabre” sur les fléchisseurs de l’avant-bras, le déficit “en corne” des extenseurs de doigts, le départ avant le Guyon de la branche cutanéodorsale de l’ulnaire, etc.
Tous ces éléments de sémiologie clinique “classique”, souvent attachés à des noms propres, peuvent sembler vieillots et nous faire apparaître, aux yeux de nos jeunes internes, comme dépassés, voire “has been”, à l’époque d’Internet, de Google, de facebook, de l’IRM fonctionnelle, du PET scan ou du séquençage de l’exome en quelques heures – tous ces nouveaux outils plus ou moins spécifiques, mais d’analyse globale, qui semblent nous permettre de faire des diagnostics sans qu’une analyse clinique fine soit forcément nécessaire au préalable.
Le risque est d’évoluer vers l’utilisation de moteurs de recherche avec mots-clés ou d’un séquençage génomique large devant la moindre suspicion de maladie génétique.
Au-delà des problèmes de coûts sociaux, de sélection des patients, des problèmes d’éthique ou d’interprétation des anomalies observées, le risque est la perte d’un savoir clinique.
L'apprentissage et la reconnaissance de ces symptômes et signes se font le plus souvent “à l’ancienne”, au lit du patient ou en consultation EMG, avec une transmission orale. Cet enseignement, ce savoir-faire, ce bon sens clinique doivent continuer à se transmettre. Ils sont la clé de voûte d’une pratique médicale qui doit maintenir le sens clinique, le sens du diagnostic précoce.
La réunion de nos facultés de médecine, avec des amphithéâtres de cours surpeuplés utilisant la transmission vidéo, et le regroupement de nos hôpitaux en grands ensembles où les externes se retrouvent plus nombreux que les patients sont argumentés par une meilleure mise en commun des moyens, sans perte d’efficacité. En réalité, si elle permet de faire des économies et de diminuer le coût de l’enseignement, le risque est de perdre cette transmission d’une médecine clinique qui, paradoxalement, permettrait d’économiser nombre d’examens complémentaires inutiles et coûteux dans l’exercice des futurs praticiens. La perte de cette connaissance est finalement le risque le plus coûteux que nous ayons à craindre.

* Département de neurophysiologie clinique, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris